Osteotomia ao nível do joelho

A articulação do joelho está localizada onde o osso da coxa (fêmur) e o osso da canela (tíbia) se encontram. No final do fêmur, há duas saliências arredondadas, chamadas de côndilos, e a superfície deslizante da tíbia é chamada de platô.

• Lado interno do Joelho. Onde o côndilo medial da tíbia e os côndilos mediais do fêmur se encontram formam o “compartimento” interno de um joelho. (Com as pernas juntas, os côndilos mediais dos joelhos esquerdo e direito estão próximos um do outro.)
• Lado externo do Joelho. O joelho externo, ou compartimento externo, é composto pelo platô lateral da tíbia e pelos côndilos laterais do fêmur.
• Quando a degeneração ocorre em apenas um compartimento da articulação do joelho, ela é chamada de artrose unilateral de joelho ou artrose unicompartimental de joelho.

Para entender como a artrose unilateral acontece com frequência, imagine duas pessoas carregando um sofá descendo um lance de escadas. A pessoa na parte inferior das escadas tem o maior peso. Uma pessoa com artrose unilateral de joelho é semelhante; Um lado da articulação do joelho carrega uma carga maior e é, portanto, mais propenso a desgaste.

O que é Osteotomia de joelho ?

A osteotomia de joelho é o corte no osso feito ao redor do joelho, para corrigir o alinhamento do membro inferior e melhorar sua função com o objetivo de reduzir a dor crônica no joelho causada pela artrose.

A osteotomia de joelho é uma opção para pacientes que têm artrose apenas na parte interna ou externa do joelho, o que significa que há danos em apenas um lado, ou “compartimento”, da articulação. O objetivo da cirurgia é deslocar um pouco de peso do lado doloroso e danificado para o lado saudável da articulação do joelho. O cirurgião torna isso possível cortando estrategicamente e alterando o alinhamento ou a forma do osso da perna.

Os dois tipos mais comuns de osteotomias de joelho são, osteotomia de tíbia proximal (osso da canela) e osteotomia de fêmur distal (osso da coxa).

O que é Osteotomia de tíbia proximal?

Quando um cirurgião adiciona ou remove uma cunha de osso a uma área da tíbia (osso da canela) logo abaixo do joelho, ele é chamado de osteoetomia tibial proximal. Esta cirurgia é feita com mais frequência para aliviar a dor, melhorar a função e corrigir o alinhamento das pernas arqueadas.

O que é Osteotomia femoral distal?

Quando um cirurgião adiciona ou remove uma cunha de osso ao fêmur (osso da coxa), é chamado de osteotomia femoral distal. Normalmente, o osso é cortado logo acima do joelho. Menos comuns que as osteotomias tibiais, as osteotomias femorais geralmente são feitas para corrigir um alinhamento do joelho em valgo (joelho para dentro), melhorar a função articular e aliviar a dor da artrose.

• Ver também o que é Artrose de Joelho 

Artrose do joelho é a degradação da cartilagem no joelho. A exata razão para que a artrose no joelho causa dor pode variar de pessoa para pessoa. Pessoas com artrose leve podem ter dor forte assim como uma artrose avançada pode causar apenas dor ou desconforto.

Fatores que são considerados causadores de dor devido a artrose incluem:

• Inflamação como resultado de uma ruptura da cartilagem do joelho
• Estresse articular anormal que tensiona a cápsula articular do joelho, os ligamentos próximos e outras estruturas de suporte adjacentes (por exemplo, tendões)
• Dor óssea causada por estresse mecânico.
• A osteotomia de joelho pode ajudar a eliminar ou diminuir esses fatores e aliviar a dor no joelho, porque ela remodela o osso e cria um padrão mais normal de sustentação de peso.

Osteotomia de Joelho vs. Prótese de Joelho

A osteotomia de joelho tornou-se mais comum à medida que a técnica cirúrgica e métodos de fixação melhoraram. As duas principais razões pelas quais os pacientes escolhem fazer uma osteotomia de joelho é que ela preserva o tecido natural ao redor do joelho e pode adiar ou eliminar a necessidade de uma prótese de joelho.

Uma osteotomia de joelho permite que todos os ligamentos do joelho permaneçam intactos. Conservar o joelho otimiza a função articular e preserva a sensação natural do joelho ao longo de toda a amplitude de movimento. Esses fatores podem ser importantes para os pacientes que desejam continuar realizando atividades que exigem níveis mais altos de função do joelho, como correr, agachar, ajoelhar, jogar futebol e escalar. Após a recuperação da osteotomia muitos pacientes conseguem voltar a praticar esportes de impacto como futebol, basquete, voley, entre outros.

Uma osteotomia de joelho pode eliminar ou adiar a necessidade de cirurgia de prótese de joelho. Adiar a cirurgia de prótese de joelho é importante para alguns pacientes, porque enquanto uma prótese de joelho geralmente dura 15 a 20 anos ou mais, pode eventualmente exigir uma segunda cirurgia chamada cirurgia de revisão de protese de joelho. Logicamente, os pacientes querem fazer escolhas que os ajudem a evitar a necessidade de uma prótese de revisão de joelho.

Potenciais Vantagens e Desvantagens da Osteotomia do Joelho

Para um grupo seleto de pacientes com artrose ativa no joelho com menos de 65 anos, a osteotomia de joelho é uma opção de tratamento cirúrgico razoável.

As vantagens potenciais da osteotomia de joelho em relação à cirurgia de Prótese de joelho são:

• A articulação do joelho, incluindo ligamentos, é preservada.
• Uma vez curados, muitos pacientes podem retornar a atividades de alto impacto, como correr ou jogar futebol, basquete, voley, o que não é recomendado após a prótese total de joelho.

As desvantagens potenciais da osteotomia de joelho em comparação com a prétese total do joelho, são:

• Requer mais tempo de recuperação
• É mais propenso a complicações
• Requer que o paciente use muletas durante a cicatrização óssea, que pode durar mais de 1 mês
• Depende da cicatrização óssea bem-sucedida, e há muitos fatores que regulam a cicatrização óssea, nem todos são conhecidos ou controlados
• É menos confiável para aliviar a dor (e então uma prótese parcial ou total do joelho pode ser recomendada)
• Não é a cura para a artrose
• Não substitui a cartilagem que já se desgastou, apenas repara a cartilagem remanescente.

Além disso, uma osteotomia normalmente atrasa a necessidade de uma prótese total de joelho. Os resultados da osteotomia de joelho variam, mas geralmente duram cerca de 10 anos, quando, provavelmente, será necessária uma prótese de joelho.

Quais são os pacientes que podem se beneficiar com a osteotomia de joelho?

Certificar-se de que o paciente é um bom candidato para a cirurgia é importante para ajudar a garantir um bom resultado. Normalmente os melhores candidatos tem algumas das seguintes características:

• Ter artrose leve a moderada, afetando apenas um lado do joelho e pouco ou nenhum dano no outro lado
• Relativamente jovens (40 a 65 anos de idade)
• Não estar acima do peso
• Ter boa mobilidade no joelho
• Sentir dor significativa causada por atividade ou para ficar em pé por um longo período.
• Querem permanecer fisicamente ativos e estão dispostos a se comprometerem com um longo regime de fisioterapia pós-cirúrgica
• Ser capaz de usar muletas e ficar apoiando parcialmente no membro operado por 6 a 8 semanas após a cirurgia

As pessoas que optam pela cirurgia de osteotomia tendem a ser pessoas fisicamente ativas motivadas a permanecer ativas.

Outras opções cirúrgicas

Outra opção cirúrgica para a degeneração unilateral da articulação do joelho é a Prótese parcial de joelho, também chamada de artroplastia unicompartimental de joelho. Uma prótese parcial de joelho substitui apenas um lado, ou “compartimento” do joelho, e deixa o lado bom intacto. (A substituição total de joelho substitui os compartimentos medial e lateral e, frequentemente, a superfície da rótula.)

• Aprenda sobre os diferentes tipos de cirurgia de joelho para artrose

Realinhamento de pernas arqueadas

Alinhamento do joelho para dentro (joelho valgo) e para fora (joelho varo).

Em uma perna normal, uma linha reta imaginária, traçada a partir do centro da cabeça femoral do quadril (a “bola do encaixe do quadril) até o centro do tornozelo, passará pelo centro do joelho. Essa linha reta, chamada de eixo mecânico, mostra por onde o peso do corpo passa pelo joelho quando estamos em pé.

Uma diferença de apenas milímetros em que o eixo mecânico passa pelo joelho pode fazer uma grande diferença no desgaste de uma articulação do joelho.

• Alinhamento ou Geno varo. Se o eixo mecânico passa 15 mm ou mais para dentro do centro do joelho, uma pessoa é considerada de pernas arqueadas (deformação em varo). Pessoas com pernas tortas tendem a ter mais desgaste do lado de dentro (lado medial) dos joelhos. A osteotomia tibial proximal é mais frequentemente recomendada nesses casos.
• Alinhamento ou Geno Valgo. Se o eixo mecânico passar 10 mm ou mais para a parte externa do centro do joelho, considera-se que a pessoa tenha joelhos arqueados (deformação em valgo). Pessoas com joelhos em valgo tendem a ter mais desgaste de cartilagem do lado de fora (lateral) dos joelhos. A osteotomia femoral é mais frequentemente recomendada nesses casos.

A osteotomia de joelho pode alterar o alinhamento ósseo de modo que o eixo mecânico passe pelo centro do joelho e o peso seja distribuído de maneira mais uniforme. (Uma analogia seria pensar em um pneu de carro desalinhado. Se não for feito o alinhamento não adianta trocar o pneu pois o desgaste vai continuar somente de um lado). Essa cirurgia não reparará a degeneração articular que já ocorreu no lado “ruim”, mas sim, transfere o estresse para o lado bom da articulação para aliviar a dor e o estresse mecânico.

Preparando-se para a cirurgia de osteotomia de joelho

Um paciente será orientado a fazer vários preparativos médicos e domiciliares para garantir uma cirurgia e recuperação bem-sucedida

Certos preparativos médicos são necessários, enquanto outros são recomendados.

Preparações Médicas Para Osteotomia De Joelho

Os pacientes são orientados a dedicar um tempo em uma bicicleta ergométrica ou fazer outros exercícios que ajudem a aumentar a força e melhorar a amplitude de movimento do joelho antes da cirurgia. Isso ajudará a ter uma recuperação mais rápida de efetiva.

• Os pacientes devem evitar queimaduras solares, arranhões e outros problemas que possam afetar negativamente a pele ao redor da ferida cirúrgica. Notifique o cirurgião de qualquer um dos itens acima, pois a cirurgia pode precisar ser remarcada.
• Duas semanas antes da cirurgia, pode é solicitado ao paciente que pare de tomar certos medicamentos, tais como:

Aspirina, AINEs (por exemplo, Advil, qualquer tipo de ibuprofeno) e outros medicamentos que dificultam a coagulação do sangue.

Corticóides e outros medicamentos que suprimem o sistema imunológico e, portanto, podem aumentar as chances de infecção pós-cirúrgica.

• Pacientes que fumam também são instruídos a parar de fumar pelo menos duas semanas antes da cirurgia, pois a nicotina retarda a cicatrização e aumenta o risco de trombose venosa profunda (coágulo sanguíneo potencialmente mortal em uma veia profunda), após a cirurgia.
• Um paciente que tem outras condições médicas, como diabetes ou doença cardíaca, deverá ser avaliado por um clínico e cardiologista para verificar se o paciente é saudável o suficiente para cirurgia e anestesia.
• Pacientes que tomam mais de 2 copos de bebidas alcoólicas por dia devem informar seus médicos, já que o uso pesado de álcool pode afetar os efeitos da anestesia.
• Pacientes que ficam doentes (resfriado, gripe, febre, surto de herpes, etc.) nos dias que antecedem a cirurgia devem avisar o cirurgião.

Os pacientes que acompanham os preparativos médicos aumentam a probabilidade de uma recuperação bem-sucedida.

Preparações domiciliares para osteotomia de joelho

A preparação diminuirá o estresse e a ansiedade ao chegar em casa. As preparações domésticas reduzirão a chance de quedas, o que pode comprometer uma recuperação bem-sucedida.

• Providenciar um cônjuge, amigo ou outro cuidador para fornecer refeições e ajudar em casa.
• Organize o transporte, pois a maioria dos pacientes não pode dirigir nas primeiras 6 a 8 semanas após a cirurgia.
• Estocar alimentos pré-fabricados, alimentos enlatados e itens de higiene para evitar ter que se deslocar após a cirurgia.
• Se possível, se organize para passar horas dormindo e acordando no mesmo andar, a fim de evitar escadas. Além disso, ajuste a altura da cama (não muito alta ou muito baixa) para facilitar a entrada e a saída da cama, se possível.
• Retire ou mova tudo o que possa ser tropeçado, como tapetes de área ou cabos elétricos.
• Certifique-se de que todas as escadas tenham grades resistentes.
• Instale pequenos trilhos ou barras próximas a banheiros e chuveiros.
• Instale um assento de toalete modificado. O assento mais alto tornará mais fácil sentar-se, levantar-se e colocar menos pressão na perna que está se recuperando.
• Coloque um banquinho no chuveiro para evitar ficar em uma superfície escorregadia.
• Tenha uma cadeira confortável e de apoio para manter a perna afetada elevada.
• Considere a prática de usar andadores, muletas e outros dispositivos auxiliares com antecedência para garantir a familiaridade com eles.
• Muitos desses ajustes e modificações temporários podem ajudar muito na recuperação e reabilitação.

Como é feita a preparação para a osteotomia?

Seu cirurgião estudará os raios X do joelho para determinar quantos graus de correção da deformidade serão necessários para corrigir o alinhamento do membro inferior.

Cirurgia de Osteotomia de Joelho Passo a Passo

Abaixo está uma descrição passo a passo de uma cirurgia típica de osteotomia tibial proximal. Outros tipos de osteotomias para corrigir a artrose do joelho seguirão as mesmas etapas gerais. Uma cirurgia típica de osteotomia do joelho leva cerca de 90 minutos para ser concluída.

• Os sinais vitais do paciente são verificados para garantir que a pressão arterial, a frequência cardíaca, a temperatura corporal e os níveis de oxigenação estejam normais e a cirurgia possa prosseguir. Uma marca é feita no joelho que será feito a cirurgia.
• A anestesia é administrada. Os pacientes recebem um medicamento na veia e são colocados para dormir, em seguida é feita a anestesia peridural ou raqui que bloqueia a dor da cintura para baixo. O tipo de anestesia que o paciente recebe é decidido na consulta que será feita com o anestesista dias antes da cirurgia.

• Antes que a osteotomia seja feita, é realizado uma artroscopia (cirurgia por vídeo) no joelho para reparo das lesões de cartilagem e menisco. Neste momento é feito uma inspeção de todo o joelho para confirmar que não há dano significativo da cartilagem no “lado bom” do joelho (o lado que irá receber a carga após a osteotomia).
• O cirurgião fará uma incisão de 5 a 8 cm na pele. Para uma osteotomia tibial alta, esta incisão estará abaixo do joelho. O cirurgião deve então fazer incisões em tecidos moles mais profundos, como músculos, para expor o osso a ser alterado.
• O cirurgião usa uma serra de osso para fazer um corte preciso a partir de um lado do osso e para cortar cerca de 1 cm antes de chegar ao outro lado.
• Em uma osteotomia de fechamento, outro corte é feito e uma cunha de osso é removida. Em uma osteotomia aberta, um enxerto ósseo em forma de cunha normalmente retirado do ilíaco é inserido no osso cortado. O cirurgião usará uma ferramenta para bater levemente a cunha no lugar.
• O cirurgião irá verificar novamente o novo alinhamento do joelho e, se necessário, ajustar o tamanho da cunha.
• O osso recém-alterado é fixado com placas de metal e parafusos.
• O cirurgião colocará um dreno e fechará a ferida cirúrgica com pontos internos para garantir uma cicatrização de melhor estética.

Recuperação de Osteotomia de Joelho

Pacientes submetidos à cirurgia de osteotomia de joelho passarão dois ou mais dias no hospital. Como um osso foi intencionalmente quebrado, os pacientes em recuperação precisarão passar várias semanas usando muletas e precisam se comprometer em fazer a fisioterapia e exercícios por meses. Os pacientes terão visitas regulares de acompanhamento no consultório do cirurgião para monitorar a cicatrização. Geralmente, os pacientes começarão a andar sem auxílio de muletas por volta de 8 a 12 semanas após a cirurgia. Uma recuperação completa pode variar de 6 meses a um ano.

O cronograma para a reabilitação varia significativamente dependendo das diversas variáveis, incluindo:

• O tamanho e a localização da cunha de osso que foi inserida ou removida
• Se a cirurgia foi de cunha de fechamento (remoção de osso) ou cunha de abertura (inserção de osso)

Se uma osteotomia de cunha aberta foi realizada, o tempo de recuperação também pode depender do tipo de cunha que foi inserido. Um enxerto ósseo do paciente (auto-enxerto) pode levar menos tempo para cicatrizar do que um enxerto ósseo de um doador ou um enxerto artificial.

• O tipo de imobilização usada para proteger a osteotomia;
• A saúde e a capacidade geral do paciente de curar, possíveis complicações cirúrgicas e outros fatores.

Objetivos e Prioridades da Recuperação da Osteotomia de Joelho

Independentemente do cronograma exato, um programa de recuperação e reabilitação de osteotomia de joelho concentra-se no controle da dor, na cicatrização de feridas, na proteção da osteotomia, na melhora da flexibilidade, amplitude de movimento e na construção de força muscular.

Controle da dor. A recuperação da cirurgia de osteotomia de joelho é dolorosa. A medicação para a dor será administrada no hospital e prescrita após a alta. Se a qualquer momento a dor não estiver sendo bem controlada com medicamentos, os pacientes devem conversar com seu médico. A dor é mais fácil de gerenciar quando é abordada em seus estágios iniciais.

Cicatrização de tecidos moles. Enquanto estiver no hospital, um paciente será ensinado a cuidar do ferimento assim que ele chegar em casa, incluindo a troca de curativo e o banho. Manter a ferida limpa e livre de infecção é muito importante.

Reduzir o inchaço e prevenir a trombose venosa profunda. Nas primeiras duas semanas após a cirurgia, medidas devem ser tomadas para reduzir o inchaço no joelho, evitar o acúmulo de sangue nas veias das pernas e prevenir a Trombose Venosa Profunda (às vezes chamada de TVP). A perna deve estar elevada e as compressas de gelo podem ser usadas intermitentemente para reduzir o inchaço.

Os pacientes também são orientados a contrair e relaxar os músculos da coxa e flexionar e apontar o tornozelo para promover o fluxo sanguíneo na perna.

Máquina de Movimento Passivo Contínuo (CPM). Anexada a uma cama, uma Máquina de Movimento Passivo Contínuo é usada enquanto o paciente está deitado de costas. Esta máquina mantém a perna elevada e move suavemente a perna de uma posição reta para a outra, sem a ajuda do paciente. A Máquina de Movimento Passivo Contínuo pode ajudar a reduzir o inchaço mantendo a perna elevada, reduzindo a chance de Trombose Venosa Profunda, mantendo a perna em movimento e facilitando a flexibilidade e a amplitude de movimento, forçando repetidas flexões e extensões.

Como proteger a osteotomia?

Os pacientes usarão um imobilizador para ajudar a proteger e apoiar a perna.

Colocar peso demais na perna logo após a cirurgia pode fazer com que o osso no local da osteotomia se mova, alterando o alinhamento recém-corrigido do joelho. Portanto, é importante que os pacientes sigam cuidadosamente as instruções de seus médicos. Alguns pacientes com osteotomia recebem peso parcial logo após a cirurgia. Muitos outros pacientes são aconselhados a não suportar nenhum peso na perna por pelo menos 6 semanas, quando um raio X puder confirmar que a osteotomia está se cicatrizando bem.

Os pacientes que são aconselhados a evitar a atividade de suporte de peso usarão muletas, mantendo a perna afetada completamente fora do chão. Uma vez que o peso parcial é permitido, o especialista em joelho deve dar instruções específicas sobre como usar muletas e realizar exercícios sem colocar muito peso na perna.

Melhorando a flexibilidade e a amplitude de movimento. A formação de tecido cicatricial fibroso faz parte do processo de cicatrização, mas o excesso de tecido cicatricial pode impedir a capacidade do joelho de endireitar e flexionar completamente. Os exercícios de alongamento e flexão do joelho ajudam a prevenir o acúmulo de tecido cicatricial após a cirurgia.

Normalmente, é esperado que o paciente seja capaz de dobrar o joelho afetado em pelo menos 90 graus e endireitá-lo em 1 ou 2 semanas após a cirurgia. Após várias semanas de fisioterapia, o joelho deve endireitar e flexionar pelo menos 135 graus.

Reestabelecendo a força muscular. À medida que o inchaço diminui e a ferida cicatriza, as prioridades mudam e o fortalecimento muscular passa a ser exigido. A fisioterapia incluirá vários levantamentos de pernas e, lentamente, integrará exercícios de sustentação parciais e, eventualmente, mais intensos, como o agachamento. Da mesma forma, alguns pacientes podem usar uma bicicleta estacionária, inicialmente realizando viagens curtas de 5 a 10 minutos sem qualquer resistência e gradualmente acumulando-se em viagens mais longas com alguma resistência.

Embora possa ser tentador à medida que a perna melhora, os pacientes devem evitar qualquer exercício que coloque estresse na ferida da osteotomia sem primeiro ter aprovação médica. Isso pode comprometer o novo alinhamento do joelho da tíbia, fêmur e patela (rótula).

A maioria dos pacientes ainda estará usando muletas e realizando exercícios de alongamento da perna em 8 semanas. Pode levar de 3 a 6 meses para os pacientes com osteotomia andarem normalmente e recuperar toda a amplitude de movimento. O retorno aos esportes de alto impacto, pode variar entre 6 meses a 1 ano.

Riscos e Complicações na Osteotomia do Joelho

Ter um cirurgião experiente que seleciona cuidadosamente candidatos para osteotomia e também é tecnicamente proficiente em planejamento e técnicas cirúrgicas pode diminuir as chances de complicações. Mas, como em qualquer cirurgia, complicações podem acontecer. As complicações mais comuns estão listadas abaixo.

• Qualquer grande cirurgia apresenta baixo risco de acidentes vasculares cerebrais, ataques cardíacos, pneumonia e coágulos sanguíneos. Os coágulos sanguíneos, ou trombose venosa profunda (TVP), é a complicação mais comum da osteotomia ou prótese do joelho, mas afetam apenas uma pequena porcentagem dos pacientes.
• A área cirúrgica pode ficar infectada. Se a infecção não responder aos antibióticos, outra cirurgia ou série de cirurgias pode ser necessária.
• O nervo peroneal ou os vasos sanguíneos que percorrem a parte posterior da perna podem ser danificados durante a cirurgia.
• Os ossos no local da osteotomia podem não consolidar.
• A cirurgia de osteotomia pode não proporcionar alívio completo da dor.
• Como uma cunha de osso foi adicionada ou removida, as pernas de um paciente podem ter comprimentos diferentes após a cirurgia.
• Embora os ossos que compõem a articulação do joelho possam estar mais bem alinhados, pode haver complicações envolvendo os músculos, ligamentos e tendões que envolvem e sustentam a articulação. Por exemplo, uma osteotomia tibial em cunha fechada pode afrouxar a tensão do ligamento cruzado anterior (LCA), que ajuda a prender a tíbia e o fêmur.

Antes de optar pela cirurgia de osteotomia do joelho, os pacientes devem conversar com o cirurgião sobre os riscos e as complicações potenciais.